גידולים נוירו-אנדוקריניים

שם הסרטן בקרב ילדים

גידולים נוירואנדוקריניים, גידולי קרצינואיד, NET.

NET הם גידולים שמשפיעים על תאים שמפרישים הורמונים לזרם הדם (תאים נוירו-אנדוקריניים).

התאים הנוירו-אנדוקריניים מפוזרים ברחבי הגוף (לבלב, מעי, ריאות), ולכן גידולים אלו יכולים להתפתח באיברים שונים בגוף.

גידולים נוירו-אנדוקריניים יכולים להיות ממאירים (סרטן) או שאינם ממאירים (שפירים). NETs הם יחסית נדירים באוכלוסיות ילדים ובני נוער, אך הם קיימים.

ביולוגיה

תאי המקור של רוב הגידולים הנוירו-אנדוקריניים נמצאים במערכת הנוירו-אנדוקרינית, ללא קשר לאיבר בו מדובר. תאים נוירו-אנדוקריניים אלה לרוב מפרישים חומרים פעילים ביולוגית וחלבונים (כמו סומטוסטטין, אינסולין, גסטרין, סרוטונין, כרומוגרנינים וסינפטופיזין).

הגידולים האלו חוזרים מקומית או מתפשטים לכבד ולעצמות אם לא הוסרו לחלוטין מוקדם במהלך התפתחותם.

סוגים עיקריים

- NETs אפנדיציאליים או קרצינואידים של התוספתן - זהו הגידול הנוירואנדוקריני הנפוץ ביותר בילדים

- NETs ריאתיים או קרצינואידים ברונכיאליים

- NETs של המעי הדק

- NETs של המעי הגס

- NETs של הלבלב

- NETs של הקיבה

- פיאוכרומוציטומה (גידולים של בלוטת האדרנל)

- פראגנגליומה (ראש, צוואר, חזה ובטן)

- קרצינומה נוירואנדוקרינית בדרגה גבוהה - high grade (צמיחה מהירה ואגרסיבית)

שלבי המחלה

ארגון הבריאות העולמית סיפק סיווג עדכני של NETs, הכולל 4 קטגוריות עיקריות:

- גידול אנדוקריני מובחן היטב (שפירים או ממאירים בדרגה נמוכה)

- קרצינומה אנדוקרינית מובחנת היטב

- קרצינומה אנדוקרינית שאינה מובחנת היטב (קרצינומה של תאים קטנים - שלרוב מאובחנת בריאות)

- קרצינומות מעורבות אקסוקריניות ואנדוקריניות

מקרים מיוחדים

למרות שרוב הגידולים מתפתחים בדרך אקראית, חלק מהגידולים הנוירו-אנדוקריניים קשורים לתסמונות תורשתיות כמו: נאופלזיה אנדוקרינית מרובת סוגים 1 (MEN1), נוירופיברומטוזיס סוג 1 ותסמונת פון היפל-לינדאו (VHL).

מידע נוסף ניתן לקרוא כאן.

* מומלץ לגשת לייעוץ גנטי בעת גילוי הגידול.

תסמינים של גידולים נוירו-אנדוקריניים בילדות

התסמינים הם תלויי מיקום, גודל והיקף התפשטות הגידול.

גידול בריאה יכול לגרום לחירחורים או לשיעול מתמשך. גידול במערכת העיכול יכול לגרום לשלשולים, עצירות או כאבי בטן. חלק מהגידולים הנוירו-אנדוקריניים משחררים הורמונים וחומרים אחרים ויכולים לגרום לתסמינים כמו שלשולים, הסמקה, התכווצויות, חירחורים, רמות סוכר נמוכות בדם (היפוגליקמיה) ושינויים בלחץ הדם ובעיות לב הידועות בשם תסמונת קארצינואיד. חלק מהילדים יכולים לרדת במשקל כ- 3 עד 14 ק"ג בתקופה של שבועות עד חודשים.

אם הגידול התפשט לכבד, משתחררות כמויות גדולות של הורמונים הגורמות לקבוצת תסמינים שנקראים תסמונת קרצינואיד. זוהי תסמונת הנגרמת על ידי ההורמון סומטוסטטין ועשויה לגרום לאחד או יותר מהתסמינים הבאים: אדמומיות ותחושת חום בפנים ובצוואר, דפיקות לב מהירות, קושי בנשימה, ירידה פתאומית בלחץ הדם ושלשולים.

אבחון גידול אנדוקריני

על מנת לאבחן גידולים אנדו-קריניים משתמשים בבדיקות דם, בדיקות שתן, סריקות וביופסיה. גם ייעוץ גנטי מומלץ למטופלים עם גידול אנדוקריני. שיטת האבחון משתנה בהתאם למיקום הגידול.

לדוגמא -

ההצגה הקלינית של NET בתוספתן דומה לדלקת תוספתן חריפה (ללא תסמינים ספציפיים) ובדרך כלל, הילד מאובחן במהלך ניתוח התוספתן או במסגרת הליכים כירורגיים אחרים. אם קיים חשד לתסמונת קארצינואיד או גידול קארצינואיד בהתבסס על תסמינים קליניים או בדיקות דימות, עדיף לבצע מספר בדיקות מעבדה לפני שממשיכים עם ביופסיה כירורגית או כריתה.
גידול קארצינואיד ברונכיאלי יתכן שיתגלה בבדיקת CT או בבדיקת MRI. גידולי קארצינואיד רקטליים או קיבטיים ייראו בדרך כלל ישירות במהלך הליך אנדוסקופי, אלא אם הם גדולים מספיק כדי להתגלות בדימות שגרתי יותר. גידולים במעיים הדקים הם הקשים ביותר לאיתור בבדיקות דימות ונמצאים בדרך כלל רק לאחר שהתפשטו לאזורים אחרים. למרבה המזל, רוב גידולי הקארצינואיד בקרב ילדים וצעירים מתגלים במקרה במהלך ניתוח התוספתן או במהלך הערכה למחלות אחרות.

דימות מבוסס סומטוסטטין / אוקטראוסקן: גידולים נוירו-אנדוקריניים סופגים לעיתים קרובות חומר הנקרא אוקטרואיד. כמות קטנה של אוקטרואיד "מוטבעת" עם סממן רדיואקטיבי כדי לגרום לה לזהור בתמונות הסריקה (טומוגרפיה ממוחשבת של פוטון בודד/CT). אוקטרואיד מוזרק לזרם הדם ונקלט על ידי NETs, בכל מקום שבו הם נמצאים. בדיקה פתולוגית מלאה, כולל דרגה, שלב וסמנים ביולוגיים, חיונית להגדרת הטיפול והמעקב.

אוקטראוסקן בשילוב עם דימות טומוגרפיה של פוטון בודד (SPECT) צריך גם להתבצע לפני ביופסיה.

בדיקות מעבדה

חלק מהבדיקות מועילות יותר מאחרות, בהתאם למיקום הגידול ולתסמינים בעת הצגת המקרה.

בדיקת שתן ל-24 שעות (u-5HIAA): בדיקה זו מחפשת רמות גבוהות של 5HIAA בשתן במהלך 24 שעות. הסרוטונין מתפרק על ידי הכבד לכימיקל הנקרא 5HIAA, ולאחר מכן מופרש מהגוף בשתן. בדיקה זו חובה במטופלים עם תסמונת קרצינואיד, אך אינה מועילה במטופלים עם NETs ברונכיאליים, גסטריים, רקטליים ולבלביים. מאכלים, משקאות ותרופות מסוימים יכולים להעלות את רמות ה-5HIAA, לכן נהוג להימנע מהם במשך מספר ימים לפני ואחרי איסוף השתן.

כרומוגרנין A: גבוה בכ-80% מהמטופלים עם סרטן קרצינואיד, ונוטה להיות הגבוה ביותר בסרטן גרורתי, במיוחד בכבד.

פנקראסטטין: הוכח כי הוא מדד אפקטיבי במעקב אחרי מטופלים הזקוקים לכימואמבוליזציה של עורק הכבד ובמטופלים שעשויים לסבול ממחלה גרורתית.

Ki-67: חלבון שנמצא בגרעיני התאים המתחלקים, ומשמש כמרקר למדוד עד כמה מהר תאי הסרטן מתרבים. אינדקס התרבות Ki-67, הידוע גם כציון Ki-67, הוא דרך לקבוע את אחוז התאים בגידול המתחלקים. אינדקס Ki-67 גבוה מצביע על כך שהרבה תאים מתחלקים במהירות, מה שעשוי לחזות מה הסיכוי של הגידול להתרבות ולהתפשט.

טיפול בגידולים אנדוקריניים

הטיפול תלוי במיקום שבו החל ה-NET, בגודלו, האם הוא התפשט, כיצד התאים נראים תחת מיקרוסקופ ובתסמינים. הרוב המוחלט של הגידולים הללו זקוקים לניתוח כריתה ובחלק מהמקרים אנלוגים של סומטוסטטין (כגון אוקטריאוטיד או לנריאוטיד), שמפסיקים את ייצור ההורמונים בגוף ובכך מפחיתים את התסמינים של תסמונת קרצינואיד.

רוב המטופלים יבריאו לחלוטין מניתוח כריתה של הגידול. אין הנחיות קונצנזוס לטיפול ב-NET אצל ילדים, ורוב הרופאים עוקבים אחר ההנחיות למבוגרים. עבור אלה עם מחלה גרורתית נרחבת יותר במועד הצגת המקרה, טיפול אגרסיבי בגידולים שלהם עם ניתוח כריתה כאשר זה אפשרי, אנלוגים של סומטוסטטין, כימואמבוליזציה של הכבד, ובחלק מהמקרים גם תרופות ביולוגיות ואימונותרפיה, כמו אנלוגים רדיואקטיביים.

סוגי טיפול

אנלוגים של סומטוסטטין: הוכחו כעוזרים במידה מסוימת במטופלים עם שארית מחלה ותסמינים משמעותיים של תסמונת קרצינואיד. האנלוגים הנפוצים ביותר של סומטוסטטין הם אוקטריאוטיד (Sandostatin®, Sandostatin Lar®) ולנריאוטיד (Somatuline® LA, Somatuline Autogel®).

כימותרפיה: יחסית לא מועילה למטופלים עם גידולי קרצינואיד. גידולים עם רמות גבוהות יותר של Ki-67 עשויים להגיב טוב יותר לכימותרפיה מאשר אלה עם רמות Ki-67 <2%.

טיפול ממוקד: מתמקד במולקולות ספציפיות כדי להפסיק את הצמיחה וההתפשטות של תאי סרטן.

הקרנות: יכול לשמש כאשר ה-NETs התפשטו לחלקים אחרים של הגוף, זה יכול להיות טיפול עם רדיו-נוקלידים או טיפול בקרינה עם קרן חיצונית.

אמבוליזציה של עורק הכבד: חוסמת או מאטה את זרימת הדם דרך הכבד כך שגידולי הכבד לא יקבלו את החמצן והחומרים המזינים שהם זקוקים להם כדי לגדול. לפעמים נעשה שימוש בתרופות כימותרפיות במהלך האמבוליזציה (נקרא כימואמבוליזציה).

Radiofrequency ablation -RFA: שיטה שמשתמשת בחום כדי להשמיד תאי סרטן.

מעקב ותופעות לוואי מאוחרות

מטופלים בכל הגילאים הסובלים מתסמונת קרצינואיד נמצאים בסיכון למחלת לב קרצינואיד ויש לפקח עליהם כראוי, במיוחד מטופלים עם מחלה גרורתית.

למה? לפעמים הגידולים הללו מפרישים חומרים ואזו-אקטיביים (חומרים שגורמים לכיווץ או התרחבות של כלי דם), אשר הכבד מנטרל אותם. עם זאת, כאשר למטופל יש את המחלה בכבד עצמו, החומרים הואזו-אקטיביים אינם מנוטרלים ומגיעים למחזור הדם הסיסטמי, דבר שיכול להזיק ללב.

בהעדר כל ראיה למחלה גרורתית, מומלץ לבצע מעקב, בדיקות מעבדה למרקרים ובדיקות דימות כל 3 עד 6 חודשים.

טיפים להורים

חשוב למצוא רופא המתמחה בתחום זה לצורך ניתוח מוצלח ומעקב אחריו.
קיום ביקורי מעקב סדירים, במיוחד ב-5 השנים הראשונות לאחר סיום הטיפול.
צפו בהרצאה על גידולים נוירואנדוקריניים (NETs) מהקרן NHS של רויאל פרי לונדון, שניתנה על ידי ד"ר כריסטוס טומפאנקיס וחורחה גארסיה-הרננדז. רבים מהמטופלים שאובחנו עם גידול נוירואנדוקריני טוענים שההרצאה עזרה להם ללמוד ולהבין לעומק על מצבם.
למרות שההרצאה לא מיועדת במיוחד לסרטן ילדים, מכיוון שגידולים נוירו-אנדוקריניים הם נדירים בילדים ובמבוגרים צעירים, אנו מאמינים שהמידע הזה יכול באמת לעזור להורים של ילדים שאובחנו עם NETs להבין יותר על גידולים אלו.

מומחים

תכנית הגידולים הנדירים של ילדים בטקסס - Texas Children’s Rare Tumors Program
Experts list